La spalla è un’articolazione complessa da un punto di vista anatomico e biomeccanico e di difficile valutazione clinica. L’esame obiettivo ed un corretto imaging rimangono un punto fondamentale per un preciso inquadramento diagnostico, per una corretta diagnosi differenziale ed un giusto trattamento. La cuffia dei rotatori è costituita dall’unione di 4 tendini, il sovraspinato, il sottospinato il piccolo rotondo che si inseriscono sulla grande tuberosità dell’omero ed il sottoscapolare che si inserisce sulla piccola tuberosità omerale. Il recesso tra il sottoscapolare ed il sovraspinato, in cui scorre il tendine del capo lungo del bicipite, è definito “intervallo dei rotatori” ed è costituito dai legamenti coraco-acromiale e gleno-omerale superiore. Questa struttura muscolo-tendinea interviene nei movimenti di extra-intrarotazione ed elevazione del braccio e la loro contrazione simultanea determina una centratura dinamica della testa dell’omero nella cavità glenoidea. La vascolarizzazione della cuffia è notevolmente complessa, deriva da vasi provenienti dall’osso, dalle strutture muscolari e tendinee adiacenti.
Cause della rottura di cuffia
Due teorie principali coesistono nell’eziopatogenesi delle lesioni della cuffia dei rotatori. Teoria estrinseca Neer nel 1972, ha descritto la classica “sindrome da conflitto o impingement syndrome” in cui si crea un conflitto tra il legamento coraco-acromiale e la regione antero-inferiore dell’acromion con la cuffia dei rotatori durante l’elevazione del braccio.
Classicamente si identificano tre stadi:
- Stadio 1: edema ed emorragia della borsa sottoacromiale, colpisce i soggetti con un’età in genere inferiore di 25 anni.
- Stadio 2: fibrosi della borsa con alterazioni infiammatorie e degenerative tendinee, in genere del sovraspinato, colpisce i soggetti in età variabile da 25 a 40 anni.
- Stadio 3: caratterizzato da rotture parziali o complete della cuffia dei rotatori associate ad alterazioni ossee del profilo dell’acromion, colpisce in genere soggetti al di sopra dei 40 anni. dell’acromioclaveare;
Secondo questa teoria il 95% delle lesioni della cuffia è la conseguenza di un conflitto ripetuto del sovraspinato e del capo lungo del bicipite contro l’arco coraco-acromiale durante i movimenti di elevazione dell’arto superiore. Teoria intrinseca Alcuni ricercatori affermano che la rottura della cuffia è il risultato di una progressiva degenerazione tendinea conseguente all’età. A favore di questa teoria sono numerosi studi anatomici e clinici che dimostrano una netta prevalenza delle lesioni parziali della superficie profonda (articolare) della cuffia dei rotatori, rispetto a quelle della regione superficiale (bursale) in stretto contatto con l’arco coraco-acromiale.
Classificazione
Le rotture della cuffia dei rotatori si classificano in:
- Rotture parziali: si dividono in superficiali o bursali, profonde o articolari e lesioni intratendinee, interessano il sovraspinato in più del 90% dei casi.
- Rotture complete: sono lesioni a tutto spessore “full-thickness tears”.
In uno studio di circa 1000 rotture di cuffie operate è stato riportato che l’arto dominante era interessato nel 69%. Un evento traumatico era presente nella metà dei casi ma l’entità del trauma era estremamente variabile in relazione all’età del paziente. L’età media di comparsa dei sintomi era di 52 anni, comunque rotture parziali profonde (superficie articolare) del sovraspinato erano osservate in giovani atleti sotto i 30 anni. Il sovraspinato era interessato, da solo o in combinazione con altri tendini, nel 92%, rotture isolate del sottoscapolare erano presenti nel 8% dei casi.
Presentazione clinica
Il quando clinico di una rottura di cuffia è estremamente vario:
- Spalla dolorosa: il dolore è localizzato in regione anteriore e laterale della spalla durante le attività quotidiane, dolore notturno in particolare quando il paziente dorme sulla spalla affetta; ma con articolarità passiva ed attiva completa.
- Rigidità e spalla dolorosa: è la situazione più frequente, con una limitazione dei movimenti passivi di elevazione, rotazione esterna ed interna e dolore notturno.
- Affaticamento doloroso: il paziente riferisce dolore durante azioni prolungate e ripetitive con il gomito lontano dal corpo.
- Pseudoparalisi: il paziente non riferisce importante dolore, l’articolarità passiva è normale ma presenta un’importante limitazione dell’elevazione attiva (minore di 80°) resa possibile solo dai movimenti della scapolo-toracica.
Questi quadri clinici possono essere osservati immediatamente dopo un trauma e spesso i sintomi regrediscono dopo alcune settimane con il recupero dell’articolarità attiva. Al contrario il quadro di pseudoparalisi non regredisce ed è espressione di estensione della rottura con interessamento di due o più tendini includendo il sottoscapolare. L’esame obiettivo della spalla inizia con un’accurata ispezione seguita da una dettagliata palpazione sia delle strutture ossee che delle parti molli del cingolo scapolare; l’articolarità, la valutazione della forza muscolare ed alcuni tests specifici completano l’esame. All’ispezione si deve paragonare ciascuna area della spalla con quella controlaterale, notando ogni alterazione patologica ed i contorni delle strutture anatomiche. I parametri che devono essere valutati sono:
- Trofismo muscolare: I muscoli da valutare sono: il deltoide, il sottospinato, il sovraspinato, il trapezio ed il bicipite brachiale. Un’atrofia del deltoide è ben visualizzata in regione antero-laterale con evidenza di un pronunciato solco sotto-acromiale; atrofia di grado elevato del sottospinato e sovraspinato sono rilevate da un eccessiva prominenza della spina della scapola; alterazioni del trapezio modificano il contorno superiore del cingolo scapolare.
In caso di rottura del tendine del capo lungo del bicipite brachiale è presente una tumefazione in regione anteriore del braccio. - Deformità: La spalla deve essere attentamente ispezionata anteriormente, lateralmente e posteriormente per evidenziare la presenza di eventuali tumefazioni a carico dei tessuti molli e dei capi ossei. La prominenza posteriore della scapola è in genere indice di una paralisi dei muscoli periscapolari; tumefazioni diffuse o localizzate sono conseguenti a patologie infiammatorie o degenerative.
- Deformità acromion-claveare: Le deformità dell’articolazione acromion-claveare determinano un’alterazione del profilo superiore della spalla. Patologie infiammatorie e degenerative determinano frequentemente una deformità evidente.
- Alterazioni cutanee: Sono da considerare alterazioni cromatiche e presenza di cicatrici risultato di pregressi interventi chirurgici o eventi traumatici.
La palpazione delle strutture ossee e dei tessuti molli fornisce un metodo ordinato e sistematico per studiare l’anatomia della regione. L’esame inizia dall’articolazione sterno-clavicolare situata lateralmente alla fossetta soprasternale e deve essere palpata bilateralmente, prosegue lateralmente con la palpazione della clavicola sino a raggiungere l’articolazione acromion-claveare, si procede con l’identificazione dei margini acromiali, della spina della scapola ed il bordo mediale e laterale della scapola. Il processo coracoideo si reperta in regione anteriore 2 cm distalmente al margine inferiore della clavicola in corrispondenza della sua porzione concava. La testa dell’omero deve essere palpata iniziando dalla piccola tuberosità in regione anteriore, procedendo lateralmente sul solco bicipitale e raggiungendo la grande tuberosità. I principali gruppi muscolari devono essere palpati con attenzione per mettere in evidenza il trofismo e il tono. Il deltoide viene esaminato nelle sue porzioni anteriore, laterale e posteriore; il trapezio nella regione posteriore e superiore, lo sternocleidomastoideo nella regione laterale del collo. L’articolarità deve attentamente valutata, nei diversi piani di movimento, in relazione con l’articolazione controlaterale, tenendo in considerazione che la spalla è l’articolazione più mobile del corpo umano. Infine devono essere eseguiti dei “Tests specifici” che permettono di studiare e valutare lo stato e la funzionalità dei singoli tendini della spalla. Un metodico, comparativo ed appropriato esame clinico permette di diagnosticare una rottura della cuffia dei rotatori nel 95% dei casi, ogni tendine deve essere valutato e l’accuratezza diagnostica dei vari tests specifici dipende dall’esperienza dell’esaminatore.
Valutazione radiografica e strumentale
Una corretta condotta terapeutica necessita di un’accurata e precisa valutazione strumentale che deve essere completa e non limitarsi a radiografie standard ma nuove proiezioni devono essere inserite e nuove tecniche di imaging utilizzate. L’esame radiografico è l’indagine di prima istanza e permette di valutare i normali rapporti articolari ed i profili ossei. L’ecografia rappresenta un’utile metodica, non invasiva, da utilizzare come indagine di screening per la diagnosi di rotture di cuffia. Dopo la radiografia tradizionale questo esame si pone come metodica specifica per la valutazione dei tessuti molli articolari. La Risonanza Magnetica rappresenta, grazie alle sue caratteristiche, la metodica di scelta nella valutazione della spalla. Questo esame ha permesso un notevole passo avanti nell’imaging diagnostico della spalla, permettendo un’accurata visualizzazione sia delle strutture ossee che dei tessuti molli ed in particolare dei tendini e legamenti. Nei confronti della patologia della cuffia dei rotatori la Risonanza Magnetica permette non solo di confermare un sospetto di rottura dei tendini rilevato alla visita del paziente, ma anche di definire con precisione la grandezza della rottura, valutare il numero di tendini coinvolti, la retrazione tendinea e la condizione dei muscoli; questi sono tutti fattori molti importanti per decidere una corretta terapia.
